Claudia María Contreras
Uno de los aspectos a tener en cuenta en los tratamientos psicoterapéuticos de pacientes con bulimia y anorexia nerviosa, es la dinámica familiar. La misma cobra gran importancia en su etiología, como así también, en la cronicidad de la sintomatología alimentaria, que encuentra su sustento, en una particular dinámica familiar.
Ahora bien, debemos tener en cuenta, que el trabajo de diferenciación psíquica que realiza el adolescente, tiene como propósito dar paso a un nuevo sistema de identificaciones, que sustituirá al sistema de identificaciones anterior que operaba con las reglas del narcicismo, donde no existía la diferenciación yo / no-yo. En ese sentido, el trabajo psíquico que debe realizar el adolescente, es un trabajo de resignificación de las relaciones de parentesco, debido a que ha quedado sujetada, dentro de la dinámica familiar, en una posición subjetiva infantil.
Dentro de las características de la ideología familiar de estas pacientes, se destacan las relaciones extremadamente rígidas, en las cuales, la complementariedad de las relaciones entre sus miembros, no deja espacio para el desarrollo de las transformaciones, que acontecen en la singularidad psíquica; y esta dinámica contribuye también, al sepultamiento de una verdad histórica transgeneracional rechazada. De esta manera la familia funciona con una ideología familiar en la cual, la misma presenta, entre otras características, una sobrevaloración del rendimiento escolar, laboral o intelectual, llevada a un extremo, de manera, tal que la perfección como rendimiento en las aéreas mencionadas, es lo esperado por el grupo familiar.
La expectativa familiar no satisfecha en relación a la paciente, es trasmitida en la dinámica de la comunicación familiar, donde nada alcanza, en búsqueda de la perfección., lo que mantiene al sujeto en la convicción de no ser suficiente.
Una de las características de estas familias, es el gran contraste que existe, entre la apariencia de unión y normalidad entre los integrantes y la existencia de conflictos no manifiestos e inconfesables. Esta modalidad de interrelación, se observa durante el trabajo clínico, y la misma se manifiesta en un “como si”, es decir; los familiares se presentan con una aparente transferencia positiva, hacia los profesionales, pero con una falta de colaboración, con conductas oposicionistas hacia el tratamiento, o también suelen presentar dudas constantes respecto al mismo. También la rigidez en las relaciones intersubjetivas familiares, es un síntoma psicológico de la dinámica familiar, que se manifiesta con una tensión, que se presenta resistencial al tratamiento; oponiéndose la familia de manera inconsciente, con cierta rigidez ante la posible remisión de la sintomatología alimentaria, y de la posición subjetiva en la cual la paciente se encuentra sujetada como emergente psicopatológico.
Debo aclarar que el término emergente psicopatológico, utilizado en este texto, no es sin ciertas reservas, ya que para la utilización en torno a este concepto, en el presente libro, se tiene en cuenta el análisis que realiza Foucault en el libro ”Historia de la locura en la época clásica”, en relación al concepto de psicopatología, que según el autor, pertenece a una racionalidad que excluye la verdad, y sirve a un proceso de dominación, siendo utilizado este concepto, por quienes definen lo que es normal y lo que no lo es, de manera tal, que quienes caen dentro del concepto de locura quedan excluidas de la sociedad o aisladas de la misma.
Hecha la aclaración del término, debemos tener en cuenta que la crisis vital de la adolescencia, suele coincidir con la crisis vital de la mediana edad de la madre, lo que genera una tensión aún mayor en el vínculo entre ambas, y esto va a dificultar el proceso de separación- individuación, por lo que es de relevancia, la resolución del vínculo madre-hija en el proceso terapéutico, cuyo objetivo principal debe ser, viabilizar la salida a la exogamia de la joven adolescente, como así también su posicionamiento subjetivo, en ese sentido, el vínculo madre-hija es determinante, en cuanto a la dirección de la cura, ya que la adolescente se encuentra en un proceso de cambio, que le exige dar nuevas significaciones a los vínculos identificatorios con su madre.
El vínculo fusional del sistema de identificaciones narcisista, sufre un corte, cuando la joven alcanza la pubertad, y este proceso, comienza con el desarrollo hormonal, con la consecuente menarca, produciendo una ambivalencia de la función materna, debido a la falta de control, sobre el cuerpo de su hija. Se produce entonces una doble crisis vital, que afecta a la madre y a la hija adolescente, debido al corte en el vínculo narcisista que mantienen ambas, que comienza con el empuje biológico de la pubertad, es decir con la menarca, dejando a ambas en un estado de vacío y de crisis identificatoria. La joven entonces se preguntará: ¿quién soy? y la madre a su vez se preguntará ¿quién soy, ¿cuándo no soy madre?
En este estado de cosas, la madre experimentará el vacío que le tiene destinada la cultura, en tanto su función materna pierde relevancia, y la hija experimentará el vacio del desapego, hasta que logre encontrar un nuevo sistema de identificaciones, que le permita consolidar una posición subjetiva que la represente.
El padecimiento de la joven anoréxica y la sintomatología alimentaria que presenta, le devuelve a la madre su función materna, en tanto esta situación le permite ejercer el control sobre el cuerpo de su hija, a través de la vigilancia y cuidados sobre la alimentación de la misma, y a su vez la sintomatología alimentaria, regresiona a la hija adolescente, a un lugar infantil de apego y requerimiento de los cuidados maternales.
Observamos en el trabajo terapéutico, con estas pacientes, que las mismas quedan sujetadas, a una posición subjetiva que el Otro demanda y ordena, como así también, en el intercambio intersubjetivo relacional con el Otro, se pone en juego el posicionamiento subjetivo de la paciente como sujeto deseante, y es lo que resiste, mediante el negativismo, que afirma al yo del sujeto, en el control de su propio cuerpo.
El deseo de las pacientes anoréxicas es mas allá del objeto de la necesidad y los síntomas surgen como un mensaje, como una urgencia de barrar al Otro, que obtura su demanda de amor. En el caso de la bulimia nerviosa se trata de convocar al Otro, como representante de la Ley.
En la operatoria clínica utilizada en los tratamientos con estos pacientes, se trata entonces, de realizar intervenciones en la dinámica familiar, con el propósito de lograr el reposicionamiento subjetivo de la paciente.
El síntoma alimentario como sinónimo de resistencia y no de patología.
Teniendo en cuenta entonces, que, en la adolescencia, la agresividad tiene una función constitutiva, nos preguntamos: ¿qué función psíquica estaría desempeñando la agresividad manifiesta en estas pacientes?
En estas pacientes, la agresividad tiene al propio sujeto como destinatario, y la misma puede manifestarse con cortes en lo real del propio cuerpo, por la falla del sistema de identificaciones, presentando a su vez, el sujeto, una disociación patológica, como mecanismo defensivo, con una lógica sadomasoquista que le permite mitigar la angustia y el sentimiento de culpa.
En las pacientes anoréxica fracasa el sistema de identificaciones, y la agresividad como función constitutiva del sujeto, quedando la paciente en una posición de objeto. La agresividad como síntoma, es sinónimo de resistencia y es lo que le permite al sujeto insistir en el deseo.
Dice Lila Feldman;
Si el síntoma es mensaje, desobediencia a veces, puede ser pensado como testimonio de resistencia, o incluso de revuelta y no siempre de patología.
En cuanto al proceso intrasubjetivo sabemos que en esta época de la vida los jóvenes deben afrontar tensiones internas y externas, que se producen debido a los grandes cambios que comienzan en la adolescencia, con un empuje biológico. Estos cambios se manifiestan a través de cambios físicos y del esquema corporal, como así también con cambios originados en los procesos psíquicos, como la simbolización de los duelos parentales, la búsqueda de una posición subjetiva y del rol sexual propio, como así también la búsqueda de nuevos roles sociales.
Cualitativamente no hay diferencia entre los procesos llamados normales, como el “síndrome de la adolescencia normal” y aquellos que llamamos patológicos, la diferencia entre unos y otros suele ser cuantitativa. En ese sentido Freud ya planteaba a lo largo de su obra que el estudio de las perturbaciones psicológicas, nos otorga el beneficio de poder ver y examinar, los mismos mecanismos psíquicos, que intervienen en procesos llamados normales. Observamos en estas pacientes, que la agresividad es egosintónica, y las defensas propias de la etapa adolescente sufren alteraciones y se tornan exacerbadas o patológicas, como, por ejemplo, la omnipotencia de querer controlarlo todo, que se percibe a través de las conductas compensatorias.
La sintomatología anoréxica, pareciera ser una forma de masoquismo que encubre al sadismo del sujeto, y responde a una forma de narcicismo moral, siendo éste, una forma de narcicismo patológico, donde la retroalimentación negativa del conflicto en la dinámica familiar, sostiene y sujeta a la paciente en el lugar de emergente psicopatológico.
Entre los factores sustentantes de la sintomatología bulímica y anoréxica, tienen gran incidencia, las relaciones intersubjetivas familiares, especialmente el vínculo madre-hija, en tanto este vínculo, suele mantenerse rígido, con fuerte resistencia al tratamiento psicoterapéutico, impidiendo de esta manera, el proceso de subjetivación de la joven, y quedando la misma, sujetada en una dinámica familiar, que la posiciona como niña enferma.
Lic. en Psicología. Psicoanalista, investigadora en los temas relacionados con patologías de la conducta alimentaria y en forma específica de la Bulimia y de la Anorexia Nerviosa. Co-Fundadora y miembro de la red interhospitalaria de Bulimia y Anorexia Nerviosa (Dirección de Salud Mental del Ministerio de Salud del GBA). Fundadora y coordinadora del equipo interdisciplinario de Bulimia y Anorexia del Hospital General de Agudos DF Santojanni (1994-2011). mclaudiac243@gmail.com
Bibliografía
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